Klarar vi av att finansiera vård, skola, omsorg i framtiden eller måste vi vänja oss vid tanken att dagens välfärd inte längre blir möjlig? Den brännande diskussionen tar Sören Häggroth och Lars M Andersson tag i i sin nya bok Kommunala vägval. Jag fick i går förmånen att kommentera texten på ett seminarium i ABF-huset. Det blev en tycker jag själv riktigt intressant diskussion där en av de viktigaste slutsatserna är att vi behöver något av ett paradigmskifte i synen på hur våra välfärdsverksamheter styrs, utvecklas och organiseras.
Först några kommentarer om boken. Det är en föredömligt koncenterarad text (92 sidor). På dessa sidor går författarna igenom brännande ämnen som välfärdens finansiering, relationen mellan stat, landsting och kommuner, de förändringar som nya utförare innebär för välfärden samt som sagt en diskussion om välfärdens styrning kopplat till ett intressant resonemang om hur kommunallagen ser ut och hur den borde förändras.
I resonemangen om välfärdens framtida finansiering hittar författarna enligt min mening helt rätt tonläge. Debatten har tidigare varit väldigt polariserad mellan högerdebattörer som drivit tesen att det hela är kört så det är lika bra att börja spara till de privata äldreomsorgskostnader och vänsterdebattörer som Daniel Ankarloo som drivit tesen att hela diskussionen bara är en nyliberal myt. Häggroth och Andersson (HoA) avfärdar också de mest överdrivna dystopierna men erkänner också att det finns en reell kärna här - särskilt om vi faktiskt har ambitioner att utveckla dagens välfärd, inte bara behålla den. Men, och här kommer de till något av en grundbult i resonemanget, de skriver också att den egentliga "[f]rågan är ... i vilken utsträckning medborgarna vill prioritera en ökad privat konsumtion i förhållande till en gemensamt finansierad välfärd” (s 40).
Det tror jag är en alldeles riktigt analys och problemformulering. Huruvida vi har råd med framtidens välfärd eller inte är i i grunden en fråga om politisk vilja, inte ekonomiska nödvändighetslagar. Samtidigt betonar HoA också att det finns underliggande krafter i demografin, ökade förväntningar etc som skapar utmaningar oavsett denna politiska vilja. Det gör att författarna landar i slutsatsen att vi kommer behöva både öka deltagandet på arbetsmarknaden samt att vi kommer behöva effektivisera välfärdens verksamhet om ambitionerna ska klaras.
De väljer medvetet begreppet effektivisering istället för att tala om produktivitet. Orsaken är som de skriver själva att de betonar att denna utveckling måste ske med bibehållen eller förbättrad kvalitet. De talar också om de vi kanske traditionellt kallar produktivitetslösningar (dvs att vi genom bättre organisering får mer gjort med samma resurser) men höjer också blicken till att omfatta saker som förbättrad folkhälsa, förebygga vårdskador och demenssjukdomar, etc. När det gäller möjligheterna att åstadkomma detta är författarna betydligt mer optimistiska än många andra bedömmare - men de understryker att det krävs en tydlig politisk vilja och ett strukturell, målmedvetet och organiserat arbete för att åstadkomma förändring.
Och några av de mest intressanta inslagen i boken kommer i kölvattnet av denna slutsats. För boken innehåller också en omfattande kritik mot det synsätt på välfärdens organisering och styrning som varit förhärskande de senaste säg tjugo åren i Sverige. Konkurrensutsättningar, beställar-utförarmodeller, OPS-finansieringar och andra inslag i vad som i teorin brukar sammanfattas under samlingsnamnet New Public Managemenet (NPM) granskas kritiskt och behovet av ett nytt synsätt framträder tydligt.
Sverige är ett land som gått väldigt långt när det gäller NPM. Som sjukvårdspolitiskt aktiv i Stockholms läns landsting är det ingen överdrift att säga att kritiken mot detta från de som arbetar inom verksamheten i dagsläget är utbredd. Läkartidningen presenterade exempelvis häromdagen en intervju med forskaren Paul Batalanen där han lyfter fram det förödande i att tro att vi kan styra en kunskapsintensiv och etiskt grundad verksamhet som sjukvård med detaljutformade ekonomiska incitament. Den känslan stöter jag väldigt ofta på "ute på golvet" (och den fångades också väl av Maciej Zaremba i hans uppmärksammade artikelserie häromsisten). Samma känsla av undergrävd profesionell autonomi finns idag också hos lärare, och säkert hos många andra av välfärdens yrkesverksamma.
Lösningen är naturligtvis inte att gå tillbaka till något gammalt. Dels för att det inte fungerade perfekt då heller, och dels för att det förmodligen inte är möjligt. Men problemen med dagens system är minst tre. De styr ofta mot fel saker. De skapar enorma och kostsamma byråkratier. Och de undergräver yrkesetik och professionalitet hos personalen (vilket dels är dålig i sig och dels hotar både kvalitet och försvårar framtida rekryteringar).
HoA presenterar i denna bok ingen detaljerad lösning på vad som måste till i stället (även om Sören Häggroth skissat på en modell i en annan rapport, för arbetarrörelsens tankesmedja). Men de pekar ut en färdriktning för ett omfattande förändringsarbete som jag tror är helt nödvändigt. Och de lyfter fram det politiska ansvaret att ta sig an denna fråga.
Det där allra sista blir nog den stora behållningen av boken. Att det krävs ett politiskt ansvarstagande för hur välfärden styrs och utvecklas. Och, som jag också inledde min kommentar på gårdagens seminarium med. Det krävs ingen framtidsspaning för att se vad som händer när politiken abdikerar från sitt ansvar. Det är bara att en måndagseftermiddag besöka valfri akutmottagning i Stockholms läns landsting.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar