2013, året då sjukvårdsdebatten (äntligen) ändrade karaktär

På morgonen den sjuttonde februari 2013 small det till rejält när Dagens nyheter trillade ner genom brevinkastet. Någonting förändrades i svensk sjukvårdsdebatt, och för en utomstående betraktare känns det förmodligen frestande att dela upp denna i ett före och efter Maciej Zarembas artiklar om patientens pris (hela artikelserien finns nu även samlade i bokform) vars första del publicerades just den dagen.

Och visst är det så att något nästan explosivt hände efter det att den kontroversielle journalisten med sällsynt skärpa lyfte fram de närmast bisarra effekter marknadsstyrning och New Public Management-system (NPM) fått på den svenska sjukvården. När representanter för Svenska Läkaresällskapet för någon vecka sedan skriver på SvD-debatt att "styrsystemet riskar öka ojämlikheten i vården" och utvecklar med att skriva att "[s]jukvården styrs alltmer enligt marknadsmässiga principer framtagna för varuproduktion. Resultatet har blivit ett styrsystem i vården vars tillämpning på välfärdssektorn starkt kritiseras, också från många ekonomer och statsvetare. NPM representerar en logik som är främmande för sjukvårdens inre arbete", så hänvisar de naturligtvis till Zarembas artiklar. Men samtidigt är det nog så att vad journalisten egentligen gjorde mer var att sätta en gnista som till en redan högexplosiv häxbrygd som under åratal kokat ute på våra sjukhus och vårdcentraler.

Så det skulle kanske ha kommit ändå. Men det har under 2013 blivit uppenbar att kritiken mot alltför marknadiserade styrsystem fått fäste också inom den politiska sfären. Att Zaremba satte ord på så mångas känslor och erfarenheter har helt klart bidragit till detta. Även om ansvarig minister Göran Hägglund via sin pressekreterare valde att avfärda läkaruppropets kritik i denna anda som "komplett nonsens" så har andra lyssnat desto mer uppmärksamt.Till exempel har Stefan Löfven dragit upp en välfärdspolitisk strategi som i stort går ut på att göra upp med NPM-tänkandet inte bara inom vården utan i hela välfärdssektorn. 

I grunden är detta en mycket bra och nödvändig konfliktlinje i svensk politik som nu har utkristalliserat sig. Och även om Zaremba gjort stora insatser när han fört upp frågan på dagordningen så finns det anledning att inte fastna i hans texter. Jag skulle vilja peka på två områden där det är viktigt att gå vidare.

Det första handlar om klass. Göran Greider har mycket träffande beskrivit den kritik mot New Public Management som nu flödar i läkaruppropets efterföljd som en sorts den övre medelklassens revolt. Detta är inte så konstigt, det är någonstans rätt naturligt att de som reagerar starkast och mest högljutt när ekonomistiska marknadsmekanismer tränger undan den egna yrkesproffesionaliteten är grupper som tidigare haft en högre grad av autonomi.  Och i grunden har de absolut inte fel. Kritiken är riktig. Men det gäller att inte stanna där. Ska vi som Stefan Löfven uttrycker det föra en politik där vi låter välfärdsproffsen vara de proffs de faktiskt är, måste det gälla alla yrkeskategorier och inte bara de som redan står högst upp i hierarkierna. Saker har också förändrats när det gäller till exempel patientrollen som går att en återgång till gamla tiders auktoritetstro varken är möjlig eller önskvärd. För att tala i klyschor som ändå äger sin riktighet: vägen bort från NPM går framåt, inte bakåt. 

Den andra invändningen där detta också är sant handlar om styrning och utveckling. För problemet med NPM-tänkandet är inte att det försöker styra mot högre kvalitet och mer av utveckling utan att det i alltför stor utsträckning misslyckas med just detta, eller att priset blir för högt. Vad vi måste göra är alltså inte att överge försöken till styrning åt rätt håll utan att utveckla styrmetoder som ligger i linje med vad vi skulle kunna kalla verksamheternas egna logik.

All vård är inte lika bra. Långt ifrån all vård är så bra som den skulle kunna vara. Ibland behövs det någon form av press eller stimulans för att orka med ett förändringsarbete som gör vården (eller för den delen skolan, eller arbetsförmedlingen, eller någon annan sektor som varit uppe till debatt) bättre. Ibland måste vi verkligen mäta och följa upp eftersom vi annars faktiskt inte har riktigt koll på att det vi gör verkligen leder till resultat. Och här finns en risk om vi inte tänker oss för att vi kastar ut barnet med badvattnet. 

Det är dock inte svårt att tänka sig en styrning och ett sätt att arbeta på som snarare bygger på vetenskaplighet, tillit, kvalitet, personal- och patientinflytande än dagens genombyråkratiserade marknadsmodeller. Problemet med att komma dit är närmast ideologiskt. Sätter man likhetstecken mellan marknadsmässighet och effektivitet blir det svårt att tänka sig en utveckling på andra premisser. Ett enkelt exempel: om vi orkar se att människor faktiskt har andra drivkrafter än bara kortsiktig ekonomisk nytta inser vi snart att det finns något stimulerande i sig i att göra ett kvalificerat jobb som faktiskt leder till högre kvalitet och ökad patientnytta. Som doktor eller sjuksköterska eller undersköterska eller vad du än jobbar som är ändå en rimlig utgångspunkt att du faktiskt inte bara en grundläggande etiskt betingad vilja utan också en gedigen utbildning att utifrån din yrkeskompetens faktiskt göra så gott som möjligt. Bygger vi sjukvårdens organisation på att försöka frigöra och stimulera denna istället för att se det som att vi utifrån med hjälp av olika ekonomiska incitamentsstrukturer måste tvinga på medarbetarna ett visst beteende och ett visst handlingsmönster kan vi med största sannolikhet komma väldigt mycket längre. Och vi skapar också mer attraktiva arbetsmiljöer som blir lättare att rekrytera kompetenta människor till i framtiden. 

Det finns också stora effektivitetsvinster att göra här. Myndigheten för vårdanalys presenterade alldeles nyligen en högintressant rapport om hur läkarnas tid kan användas bättre. Att genom bättre stödstystem, upprensning i byråkratiska krav, bättre arbetsorganisation och så vidare frigöra läkartid till  vad som är den verkliga kärnuppgiften dvs patientkontakter är helt rätt väg att gå för att utveckla sjukvården. Det här är också ett utmärkt exempel på hur olika nivåer måste samverka runt en positiv utveckling. Och det är också ett exempel på hur vi genom att utgå från vad professionen (i det här fallet läkarna) faktiskt vill och är utbildande för att arbeta med kan skapa ett bättre resursutnyttjande på totalen. 

Ja, det systemskifte som måste till innebär förmodligen att politiker och tjänstemän får ta ett steg tillbaka när det gäller detaljerna (å andra sidan kan man fundera över vilket inflytande som egentligen förloras, även det demokratiska inflytandet är redan idag rejält underordnat systemens svårgenomträngliga marknadslogiker). Men vad som är den egentliga kärnan är egentligen att i deras ställe lyfta fram personalen, "välfärdsproffsen", deras erfarenhet och kompetens. Det handlar i grunden om ett kulturskifte. Att läkarföreningen i sin debattartikel lyfter fram att "[v]årdens vedertagna språk måste försvaras gentemot det kommersiella marknadsspråket" är ingen slump och det är inte oviktigt. Det understryker också att här finns en rent ideologisk dimension. Vägen till NPM är mångfacetterad och flerbottnad, men att den i grunden drivits framåt av en syn på marknadsefterliknanden och privatiseringar som den enda rätta vägen framåt är dock helt uppenbart. 

2013 blev året då kritiken av marknadsstyrningen av vården artikulerades och tog ordentlig fart. Nu på andra sidan nyårsafton är frågan om 2014 kommer att bli året då detta får genomslag i praktiskt politik. Jag tänker åtminstone göra vad jag kan för att så ska bli fallet.