Vilket är Reinfeldts regeringsalternativ?

Ser vi på det samlade opinionsläget är de fyra borgerliga allianspartierna tillsammans fortfarande något större än socialdemokraterna som enskilt parti. Men inte med särskilt stor marginal. Flera av de fyra borgerliga partierna är dessutom väldigt små och dansar snubblande nära den magiska fyraprocentspärren. Vi har till och med kunnat se opinionsmätningar på sistone som om de vore valresultat skulle göra socialdemokraterna större i riksdagen än de kvarvarande borgerliga partierna tillsammans.

Min poäng här är nu inte att lyfta fram socialdemokraternas storlek. Snarare tvärtom, faktiskt. För vad jag vill poängtera är att oavsett vilken vikt vi fäster vid enskilda mätningar så framstår det som inte alltför vågat att konstatera att sannolikheten att allianspartierna tillsammans skulle få majoritet i Sveriges riksdag efter nästa val känns enbart marginellt större än att socialdemokraterna själva skulle få det. Trots det är frågan om vilket som egentligen är det borgerliga regeringsalternativet märkligt frånvarande i debatten.

Jag tror ärligt talat varken att (S) eller Alliansen kommer att få egen majoritet efter valet. Den typen av kraftiga svängningar i opinionen känns osannolika, och det skulle bygga på drastiska förändringar i det politiska läget på väldigt kort tid. Ser vi på de underliggande förtroendesiffrorna är det  framförallt svårt att se ur vad den sittande regeringen skulle hitta energin till en sådan maklös uppryckning. Visst kan man som borgerlig sympatisör drömma om en återupprepning av våren 2010 men de flesta mer nyktra observatörer inser nog att läget idag är radikalt annorlunda.

Ingen kan alltså räkna med att kunna regera landet utan att samarbeta. Stefan Löfven har för socialdemokraternas räkning presenterat sin strategi för detta. I första hand sträcks handen ut till Miljöpartiet, men i stort sett inget parti förutom Sverigedemokraterna är helt uteslutet för någon form av samverkan.

Reaktionerna på Löfvens linje har varit lite olika. Miljöpartiet välkomnade beskedet. Vänsterpartiet tycks också se sig som en tänkbar samarbetspartner, men slits också som jag läser läget mellan den ansvarstagande regeringspartirollen och att behålla sin position som en mer fri vänsterröst. De borgerliga partier som idag ingår i Alliansen har - föga förvånande - svarat rakt av nej (även om det lyfts en och annan kritisk röst internt). Oavsett, det finns utifrån detta ett antal scenarier som beroende på valresultatet känns fullt trovärdiga. S-MP majoritetsregering, S-V-MP regering, S-regering med olika typer av sakpolitiska majoriteter i riksdagen varav några över blockgränserna, etc etc. Huvudsaken är väl egentligen att S-ledaren signalerar ett nytt förhållningssätt där sakfrågorna - jobb, skola, välfärd - och de politiska resultaten står i centrum istället för olika typer av blockkonstellationer.

Denna typ av öppenhet bortom blockpolitiken har sannerligen inte signalerats från nuvarande regeringspartier. Så sent som i höstas höll Reinfeldt istället fast vid den allt mer utopiska förhoppningen om en borgerlig majoritetsregering. Men om vi då inser att detta inte längre är särskilt troligt, vilka andra partier kan Alliansen då istället tänka sig att luta sig på för att få majoritet i riksdagen? 

Vänsterpartiet är förmodligen helt uteslutna. Socialdemokratin likaså (även om det säkert finns en och annan där ute som gärna skulle se en "stor koalition" av tysk modell även i Sverige). Kvar blir då Miljöpartiet och Sverigedemokraterna. Det är också precis det mönster vi har kunnat se under innevarande mandatperiod, då regeringspolitiken till största delen drivits igenom med hjälp av SD, med några uppmärksammade undantag där man istället lutat sig på Miljöpartiet.

Reinfeldt ska ha ett erkännande för att han till skillnad från många andra borgerliga regeringschefer i Europa dragit en tydlig gräns gentemot främlingsfientligheten. Men med ett miljöparti som närmat sig socialdemokratin parlamentariskt och gått mer åt vänster politiskt så är det ändå uppenbart att det är Sverigedemokraterna som är nyckeln till ett fortsatt borgerligt regeringsinnehav i Sverige. Fyra år till med Reinfeldt bygger alltså på fortsatt stöd från ett parti statsministern själv - och jag tror han är fullkomligt ärlig i detta - tycker genuint illa om. Och det bygger på fyra är till av en svag minoritetsregering vars förslag när andan faller på till och från kan fällas av ett extremt högerpopulistparti.

Denna enkla analys är inte raketforskning. Utan tvekan har den gjorts både i regeringskansli och bland politiska journalister. Jag förutsätter också att det har grunnats en hel del i moderaterna inre kretsar hur fyra år till i detta besvärliga läge ska kunna hanteras. Och vem vet, kanske har  det till och med tänkts ut en och annan plan för saken? Men istället för att prata om detta försöker Fredrik Reinfeldt fortfarande - det hände så sent som häromdagen - låtsas som att regeringsfrågan framförallt är ett bekymmer på andra sidan blockgränsen. Det kan vara ett exempel på smart kommunikation, på förnekelse eller på något mitt emellan. Exakt vad det handlar om låter jag vara osagt.

För väljarna är situationen dock djupt otillfredsställande. Och, visst. Jag hoppas verkligen att den kommande valrörelsen ska sätta sakfrågorna i fokus och att diskussionen ska handla mer om det politiska innehållet än det politiska spelet. Men. Kanske är det ändå läge att på allvar börja ställa frågan om vilket som egentligen är det borgerliga regeringsalternativet? Och när vi ändå är igång med den diskussionen, varför inte öppna upp för den naturliga följdfrågan. Vad vill borgerligheten egentligen använda detta regeringsalternativ till? Vad vill de göra med Sverige i framtiden? 

För det kan väl inte bli så illa att Reinfeldt kommer gå till val på att vara killen som för åtta år sedan lyckades skrapa ihop en riksdagsmajoritet och sänka a-kassan. Det är i sådana fall i bästa fall en strategi som leder till valförlust och regeringsskifte. I värsta fall får vi en ännu tröttare minoritetsregering i framtiden. Och det är, oavsett var ens sympatier ligger rent partipolitiskt, ingen särskilt upplyftande framtidsvision.

Varför vi måste lyssna på Kommunal

Det är några år sedan men jag kan forfarande med värme tänka tillbaka på den där undersköterskan  som fick allt på vårt BB att fungera. Vi hade precis fött vårt andra barn. Läkare och barnmorskor stressade runt. Mitt i kaoset fanns en trygg hamn. En ung kvinna som hade koll, som brydde sig, som såg. Ett oerhört värde för oss och vår nya lite större familj, en kompetens som är svår att mäta i högskolepoäng eller avlagda examina.

Jag tänker på det när jag ser att Kommunal nu uppmärksammar hur mycket färre undersköterskor vi har i dagens sjukvård jämfört med tidigare (står bland annat om det i Svenska Dagbladet här). Och diskussionen om detta är inte ny. Jag har som politiker i Stockholms läns landsting fört den med verksamhetsledare och ansvariga politiker under många år nu.

Ibland låser det hela sig i en konflikt mellan olika yrkeskategorier. Satsningar på undersköterskor sätts i motsats till satsningar på exempelvis sjuksköterskor. Och ser man väldigt snävt på det hela kanske det är riktigt. Men jag tror att vi alla som är engagerade i svensk sjukvård måste förmå vidga perspektivet. Ingen tjänar på en sjukvårdsorganisation där inte varje kompetens kommer till sin rätt och varje yrkeskategori får jobba med vad de faktiskt är utbildade för och bäst på. För att dra en annan aktuell parallell - är det verkligen klokt att minska på den administrativa personalen och istället lägga över de administrativa arbetsuppgifterna på personal som är utbildad för att vårda? Liknande frågor kan vi ställa runt ett antal olika yrkeskategorier.

Kommunal gör helt rätt i att lyfta fram den kompetens och de viktiga arbetsuppgifter som utförs av deras medlemmar. Och när de talar borde vi alla lyssna. Det handlar om vårdkvalitet, det handlar om arbetssituationen för alla olika yrkesgrupper inom sjukvården (vilket inte minst är viktigt om vi överhuvudtaget ska få någon att vilja jobba inom sektorn i framtiden), och det handlar också om att använda våra gemensamma skattepengar så effektivt som möjligt.

Jag säger inte att detta är lätta frågor. Den perfekta personal- och kompetensmixen är inget som går att beordra fram. För att komma framåt krävs mängder av dialog och gemensam diskussion. Men jag är helt övertygad om att det i botten för detta också krävs en politisk vilja. Det krävs en långsiktig idé om hur vården faktiskt ska fungera i framtiden. Och det krävs mod för att även bryta de hiearkier och maktstrukturer som om vi ska vara ärliga precis som de finns i resten av samhället också finns inom sjukvården.

Det gick bra de där dagarna på Karolinska. Alla inblande; inte minst läkare och barnmorskor, gjorde ett fantastiskt jobb, särskilt under själva förlossningen. Men vård handlar om en helhet. Den helheten och alla dess delar måste vi bli mycket bättre på att se. Och vi måste bli betydligt bättre på att lyfta fram de människor som gör den möjlig.

Avgör Stockholmsvården valet?

I helgen presenterade socialdemokraterna sitt förslag till framtidskontrakt med Stockholmsväljarna. En av punkterna gäller vården. Det innebär att sjukvårdspolitiken tillsammans med jobben, skolan och bostadsbristen blir en av fyra prioriterade områden i höstens valrörelse. Och det innebär att sjukvården kommer att bli ett av de områden som står högst upp på dagordningen efter en kommande socialdemokratisk valseger.

Det behövs en politisk kursändring när det gäller Stockholms sjukvård. Brist på planering och en övertro på privatiseringar och skattesänkningar som alla lösningars moder skapar ständiga problem; på aktutmottagningar och nu senast inom förlossningsvården (Anders Lindberg på Aftonbladet skriver bra om det här). Bland de som arbetar inom vården har det bubblat länge och vi har kunnat se hur det under senare tid kokat över bland yrkesgrupp efter yrkesgrupp. Kritiken handlar om bristande resurser och dålig planering, men går ofta djupare än så, och bottnar ofta i en djupare systemkritik som handlar om hur marknadstänkande och det som kallas New Public Management har fått tränga ut vårdens egna värderingar och arbetssätt.

Därför är förslagen i det socialdemokratiska framtidskontraktet så angelägna. Det handlar om att låta vårdens proffs vara de proffs de är, och ge dem tid för patienterna (något som verkligen behövs). Om att privatiseringarna nått vägs ände och att det behövs annat än kortsiktigt vinstintresse. Om att det behövs långsiktighet och samarbete. Eller som det uttrycks i kontraktet:

3. Ordning och reda i vård och omsorg ska gå före nya privatiseringar - Låt personalen lägga mer tid på patienter och mindre på prislistor. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och de andra kollegorna i vården måste få ro att fokusera på patienterna, inte på administration och prislistor. Privatiseringarna har kommit till vägs ände. Bolag med kortsiktiga vinstintressen ska inte äga verksamheter inom vård eller skola. För att möta vårdens utmaningar med en växande och åldrande befolkning behövs långsiktighet och samarbete.

Det finns mycket som är fantastiskt bra med Stockholms och med Sverige. Men det finns också saker som har gått fel. Jag möter hela tiden många människor - anställda, anhöriga, patienter eller bara vanliga medborgare - som känner att sjukvården är ett sådant område där något är på väg att gå sönder om vi inte byter kurs.

Det gör att sjukvårdspolitiken blir både en väldigt näraliggande och praktisk fråga men också en djup ideologisk. Det handlar väldigt konkret om hur vi som samhälle väljer att ta hand om varandra när vi verkligen behöver hjälp.

Jobb, skola och bostäder är helt centrala framtidsfrågor när det gäller inte bara Stockholms utan hela Sveriges utveckling. Men jag tror att vården och vad som händer med välfärden också kommer att bli ett helt centralt inslag i den kommande valrörelsen. Inte minst utifrån demokratiska skäl är detta någonting väldigt välkommet och det ökar kraven på alla politiker att faktiskt leverera lösningar på de problem människor ser.

Den moderata sjukvårdspolitiken har nått vägs ände. Jag hoppas och tror att stockholmarna också ser detta och är beredda att pröva något nytt i valet i september.

Angered, klassamhället och politikens möjligheter

Reformismens stora fiende är hopplösheten. Om det redan är kört kvarstår ingenting annat än desperation, bitterhet och hat. I bästa fall någon form av moralisk symbolhandling - att falla med flaggan i topp. I värsta fall total uppgivenhet. Politisk reformism bygger istället på en tro att världen faktiskt går att göra bättre, att ansträngningen, uppoffringarna, varenda kompromiss, varenda litet steg är mödan värda eftersom de faktiskt leder framåt. Denna tanke slog mig  när jag häromdagen hörde den socialdemokratiska göteborgspolitikerna Håkan Linnarsson berätta om arbetet som lett fram till Angereds närsjukhus. För det är verkligen en historia om reformism som den borde vara.

Bakgrunden är att vi lever i ett klassamhälle vars mest brutala och moraliskt oanständiga uttryck är de effekter det har på människors hälsa. Människor dör i förtid av förebyggbara orsaker. Eller med andra ord, i onödan. För att de inte gick och kollade sig och upptäckte den där cancern i tid. För att de förutsatte att den där tröttheten i kroppen var något naturligt och ofrånkomligt och inte ens slogs av tanken att det kunde vara KOL. För att stress, dålig ekonomi, utsatthet på arbetsmarknaden sätter sina djupa spår, både i själen och i kroppen.

När arbetet med Angereds närsjukhus drog igång som ett medvetet och strategiskt försök att motarbeta dessa oanständiga hälsoklyftor möttes det först, berättade Linnarsson, med skepsis från de boende. Ytterligare ett projekt. Några vällovliga ambitioner, kanske ett fint tal eller två, och sedan tillbaka till det gamla vanliga. Det blir nog ingenting. Ytterligare en politisk korrekt särlösning. Så kunde det låta.

Det är en bild jag har extremt lätt att känna igen mig i. För precis samma luttrade misstro mot det etablerade samhällets förmåga att faktiskt göra något finns i många av Stockholms förorter. Stora ord är inte värda någonting - kanske till och med tvärtom. Man har hört det förr. Och man börjar tröttna. Men det intressanta med Angereds närsjukhus var att det gick från de stora orden till ett bli konkret, fysisk verklighet. Faktum är att det fortfarande byggs. Och det fylls med innehåll i form av inte någon form av särlösning utan helt enkelt bra sjukvård, anpassad efter de verkliga behov som finns.

I Stockholm har vi socialdemorkater föreslagit ett liknande arbetssätt som det som ledde fram till Angereds närsjukhus. Utgå från behoven. Bygg sjukvård utifrån människorna som faktiskt finns där ute, inte efter vilka hus vi just nu har tillgängliga. Vi har pekat på den snedfördelning mellan norra och södra länet som finns och som har tydliga social dimensioner. Vi föreslog en kraftig folkhälsosatsning i Husby (långt innan kravallerna) och vi driver på för en resursfördelning i stort som tar hänsyn till att behoven är så olika som de faktiskt är.

I slutändan är det den stora lärdommen från berättelsen om Angereds närsjukhus. Det krävs en politisk vilja. Och det går, om bara denna vilja finns. Här finns en storslagen arbetsuppgift för en politisk vänster som fortfarande orkar hoppas.

Är det verkligen fult att planera?

Marknadsekonomin och kapitalismen som vi känner den är på många sätt helt klart ett imponeranade system. Det är fortfarande lätt att sätta sig in i den skräckblandande förtjusning med vilken 1800-talets tänkare som till exempel Karl Marx betraktade de våldsamma utvecklingskrafter som den nya ekonomin med konkurrensen i högsätet satt i rullning. Eller som en annan av det förrförra seklets kapitalism-kritiker poeten Viktor Rydberg uttryckte det i dikten:

Mäktige gud / Mammon, du / du, vars vishet saknar gräns / inspirera mediet nu! / 0, jag har det, /och jag tar det, / ger det namnet konkurrens. / Mediet eggar, hetsar, sporrar, / sticker, stinger, gnager, borrar, / nerv, som slaknat, överspänns, / och det sveder och det bränns! / Fogdar har du tjugufyra, / de som Grottes gång bestyra. / Låt dem för sitt fögderi / redogöra varje månad, / och du själv skall bli förvånad / över trollerit däri (ur Den nya Grottesången).

Och som varje Gordon Gekko-inspirerad nyliberal vet är det lätt inte bara att fascineras, utan även att förföras av de bakomliggande teorierna. Inte minst gäller detta i politikens värld. Dra er tillbaka. Låt marknadskrafterna råda. En osynlig hand kommer att lösa allt till det bästa. Så har mantrat ljudit, även inom välfärden.

Samtidigt har vi åtminstone i Sveige av väldigt berättigade politiska skäl varit ovilliga att överlåta själva finansieringen av välfärdstjänsterna till en fri marknadsekonomi. Resultatet har blivit att vi överlåtit driften och utförandet till olika former av hybridmarknader. De senaste åren har debatten om det allt igenom övertänkta i detta rasat allt hårdare i takt med att bristerna i modellen blivit uppenbara.

Men osynliga handen-tänkandet har satt sig djupt. En av orsakerna till det är att det är tämligen bekvämt. Som politisk makthavare är det lätt att gömma sig bakom en teoretisk modell där privatiseringar och skattesänkningar i sig självt är svaret och lösningen på alla problem.

Problement är bara att det inte fungerar. I Stockholms län står vi exempelvis just nu inför en extremt ansträngt situation inom förlossningsvården förorsakad av just bristande planering. En ny förlossningsklinik öppnar upp men eftersom det i botten finns brist på barnmorskor riskerar vi stora problem för hela verksamheten.

Det finns en typ av frågor som inte kan hänskjutas till medborgarnas enskilda köksbord utan som måste lösas gemensamt. Saker som rör sjukvårdsstruktur - i det här fallet förlossningsvårdsstruktur - hör dit. Och planering må vara ett fult ord som andas 70-tal eller något sådant, men i den typen av frågor krävs det planering och det krävs ett tydligt politiskt ansvarstagande.

Marknadsekonomi och kapitalism må vara hur imponerande drängar som helst. Men de är forfarande urusla herrar. I Sverige har vi alltför ofta under senare år missat den distinktionen.

Nästa gång någon säger att det inte är någon skillnad mellan partierna...

Svensk politik består av ett gäng rätt lika partier som helt missar de större frågorna utan istället träter om ointressanta detaljer på mariginalen. Detta kålsuparteorem tror jag de flesta av oss stött på. Och filtrerad genom massmedias vanliga politiska spelet-filter är det inte svårt att känna igen bilden. Men politik handlar om så mycket mer än det politiska utanpåverket. Det finns också en kärna, ett innehåll, av verkliga beslut som får högst påtagliga effekter på faktiska människor.

Jag tänker på det när jag läser föreningen Hjärnkolls utmärkta faktasammanställning över hur situtionen ser ut för personer med psykiska funktionshinder. Det är en nedslående läsning som först bara understödjer kålsuparteoremet. Det uppenbara sambandet mellan psykisk ohälsa och dålig ekonomi samt de extremt tunga omständingheter inte bara personer som själva lider av någon form av psykisk funktionsnedsättning utan även deras anhöriga tvingas hantera är skakande läsning. Och det tycks onekligen som om problemen funnits länge, under olika politiska majoriteter, och att någon ljusning tyvärr heller inte kan anas vid horisonten.

Och det är klart att samhället är komplicerat och att situationen här i skärningspunkten mellan klass och psykisk ohälsa är ofattbar tuff, alltid har varit och tyvärr också i någon mening alltid kommer att vara det. Men det är samtidigt viktigt att inte avsluta läsningen där. För rapporten kommer också in på de högst medvetna ideologiskt betingade förändringar av inte minst sjukersättningssystemet som är någon av den sittande borgerliga regeringens flaggskepp. Och slutsatserna är kristallklara:   

"Sammantaget kan sägas att förändringarna i sjukförsäkringen inneburit ytterligare påfrestningar för den ekonomiskt mycket utsatta gruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar. Reformerna har för denna grupp inneburit att ännu fler blivit beroende av ekonomiskt bistånd från samhället eller stöd från närstående för sin försörjning.

Eftersom dålig ekonomi är en faktor som kan förstärka symptom på psykisk ohälsa och försämra möjligheter till rehabilitering har reformerna i detta avseende direkt motverkat sitt syfte. På detta område är det tydligt att en ökad förståelse för och hänsyn till sambandet mellan ekonomi och psykisk ohälsa skulle kunna få stor betydelse" (s 27-28).  

Det här är alltså den moderata arbetslinjens kärna. Mantrat om att det ska löna sig att arbete blir till en piska som i praktiken försvårar inträdet på arbetsmarknaden för några av de mest utsatta.

Ja, det är riktigt att både den moderatstyrda regeringen och den socialdemokratiska oppositionen pratar om jobb som den viktigaste frågan. Läser man Hjärnkolls rapport är det heller inget fel på den prioriteringen. Att stängas ute från arbetsmarknaden är något av huvudorsaken till många av de problem rapporten lyfte fram. Väldigt många skulle kunna jobba som idag inte ens får chansen.

Men den stora skillnanden är vägen till jobben. Och det är verkligen den stora skillnaden. Vi behöver en hållbar arbetslinje i det här landet. Socialt, mänskligt, och på alla andra sätt. För det behövs ett politisk skifte. Och för det behövs faktiskt, också en ny regering.

Då går det kanske inte att åstadkomma mirakel men åtminstone vända utvecklingen. Och det är möjligt att detta inte är dramtiskt nog för alla de som efterlängtar mer blod och storm i den politiska debatten. Men för vanliga människors möjligheter att leva sina liv under någorlunda drägliga förhållanden är det desto viktigare. Och i slutändan är det ändå det som är det viktigaste.

2013, året då sjukvårdsdebatten (äntligen) ändrade karaktär

På morgonen den sjuttonde februari 2013 small det till rejält när Dagens nyheter trillade ner genom brevinkastet. Någonting förändrades i svensk sjukvårdsdebatt, och för en utomstående betraktare känns det förmodligen frestande att dela upp denna i ett före och efter Maciej Zarembas artiklar om patientens pris (hela artikelserien finns nu även samlade i bokform) vars första del publicerades just den dagen.

Och visst är det så att något nästan explosivt hände efter det att den kontroversielle journalisten med sällsynt skärpa lyfte fram de närmast bisarra effekter marknadsstyrning och New Public Management-system (NPM) fått på den svenska sjukvården. När representanter för Svenska Läkaresällskapet för någon vecka sedan skriver på SvD-debatt att "styrsystemet riskar öka ojämlikheten i vården" och utvecklar med att skriva att "[s]jukvården styrs alltmer enligt marknadsmässiga principer framtagna för varuproduktion. Resultatet har blivit ett styrsystem i vården vars tillämpning på välfärdssektorn starkt kritiseras, också från många ekonomer och statsvetare. NPM representerar en logik som är främmande för sjukvårdens inre arbete", så hänvisar de naturligtvis till Zarembas artiklar. Men samtidigt är det nog så att vad journalisten egentligen gjorde mer var att sätta en gnista som till en redan högexplosiv häxbrygd som under åratal kokat ute på våra sjukhus och vårdcentraler.

Så det skulle kanske ha kommit ändå. Men det har under 2013 blivit uppenbar att kritiken mot alltför marknadiserade styrsystem fått fäste också inom den politiska sfären. Att Zaremba satte ord på så mångas känslor och erfarenheter har helt klart bidragit till detta. Även om ansvarig minister Göran Hägglund via sin pressekreterare valde att avfärda läkaruppropets kritik i denna anda som "komplett nonsens" så har andra lyssnat desto mer uppmärksamt.Till exempel har Stefan Löfven dragit upp en välfärdspolitisk strategi som i stort går ut på att göra upp med NPM-tänkandet inte bara inom vården utan i hela välfärdssektorn. 

I grunden är detta en mycket bra och nödvändig konfliktlinje i svensk politik som nu har utkristalliserat sig. Och även om Zaremba gjort stora insatser när han fört upp frågan på dagordningen så finns det anledning att inte fastna i hans texter. Jag skulle vilja peka på två områden där det är viktigt att gå vidare.

Det första handlar om klass. Göran Greider har mycket träffande beskrivit den kritik mot New Public Management som nu flödar i läkaruppropets efterföljd som en sorts den övre medelklassens revolt. Detta är inte så konstigt, det är någonstans rätt naturligt att de som reagerar starkast och mest högljutt när ekonomistiska marknadsmekanismer tränger undan den egna yrkesproffesionaliteten är grupper som tidigare haft en högre grad av autonomi.  Och i grunden har de absolut inte fel. Kritiken är riktig. Men det gäller att inte stanna där. Ska vi som Stefan Löfven uttrycker det föra en politik där vi låter välfärdsproffsen vara de proffs de faktiskt är, måste det gälla alla yrkeskategorier och inte bara de som redan står högst upp i hierarkierna. Saker har också förändrats när det gäller till exempel patientrollen som går att en återgång till gamla tiders auktoritetstro varken är möjlig eller önskvärd. För att tala i klyschor som ändå äger sin riktighet: vägen bort från NPM går framåt, inte bakåt. 

Den andra invändningen där detta också är sant handlar om styrning och utveckling. För problemet med NPM-tänkandet är inte att det försöker styra mot högre kvalitet och mer av utveckling utan att det i alltför stor utsträckning misslyckas med just detta, eller att priset blir för högt. Vad vi måste göra är alltså inte att överge försöken till styrning åt rätt håll utan att utveckla styrmetoder som ligger i linje med vad vi skulle kunna kalla verksamheternas egna logik.

All vård är inte lika bra. Långt ifrån all vård är så bra som den skulle kunna vara. Ibland behövs det någon form av press eller stimulans för att orka med ett förändringsarbete som gör vården (eller för den delen skolan, eller arbetsförmedlingen, eller någon annan sektor som varit uppe till debatt) bättre. Ibland måste vi verkligen mäta och följa upp eftersom vi annars faktiskt inte har riktigt koll på att det vi gör verkligen leder till resultat. Och här finns en risk om vi inte tänker oss för att vi kastar ut barnet med badvattnet. 

Det är dock inte svårt att tänka sig en styrning och ett sätt att arbeta på som snarare bygger på vetenskaplighet, tillit, kvalitet, personal- och patientinflytande än dagens genombyråkratiserade marknadsmodeller. Problemet med att komma dit är närmast ideologiskt. Sätter man likhetstecken mellan marknadsmässighet och effektivitet blir det svårt att tänka sig en utveckling på andra premisser. Ett enkelt exempel: om vi orkar se att människor faktiskt har andra drivkrafter än bara kortsiktig ekonomisk nytta inser vi snart att det finns något stimulerande i sig i att göra ett kvalificerat jobb som faktiskt leder till högre kvalitet och ökad patientnytta. Som doktor eller sjuksköterska eller undersköterska eller vad du än jobbar som är ändå en rimlig utgångspunkt att du faktiskt inte bara en grundläggande etiskt betingad vilja utan också en gedigen utbildning att utifrån din yrkeskompetens faktiskt göra så gott som möjligt. Bygger vi sjukvårdens organisation på att försöka frigöra och stimulera denna istället för att se det som att vi utifrån med hjälp av olika ekonomiska incitamentsstrukturer måste tvinga på medarbetarna ett visst beteende och ett visst handlingsmönster kan vi med största sannolikhet komma väldigt mycket längre. Och vi skapar också mer attraktiva arbetsmiljöer som blir lättare att rekrytera kompetenta människor till i framtiden. 

Det finns också stora effektivitetsvinster att göra här. Myndigheten för vårdanalys presenterade alldeles nyligen en högintressant rapport om hur läkarnas tid kan användas bättre. Att genom bättre stödstystem, upprensning i byråkratiska krav, bättre arbetsorganisation och så vidare frigöra läkartid till  vad som är den verkliga kärnuppgiften dvs patientkontakter är helt rätt väg att gå för att utveckla sjukvården. Det här är också ett utmärkt exempel på hur olika nivåer måste samverka runt en positiv utveckling. Och det är också ett exempel på hur vi genom att utgå från vad professionen (i det här fallet läkarna) faktiskt vill och är utbildande för att arbeta med kan skapa ett bättre resursutnyttjande på totalen. 

Ja, det systemskifte som måste till innebär förmodligen att politiker och tjänstemän får ta ett steg tillbaka när det gäller detaljerna (å andra sidan kan man fundera över vilket inflytande som egentligen förloras, även det demokratiska inflytandet är redan idag rejält underordnat systemens svårgenomträngliga marknadslogiker). Men vad som är den egentliga kärnan är egentligen att i deras ställe lyfta fram personalen, "välfärdsproffsen", deras erfarenhet och kompetens. Det handlar i grunden om ett kulturskifte. Att läkarföreningen i sin debattartikel lyfter fram att "[v]årdens vedertagna språk måste försvaras gentemot det kommersiella marknadsspråket" är ingen slump och det är inte oviktigt. Det understryker också att här finns en rent ideologisk dimension. Vägen till NPM är mångfacetterad och flerbottnad, men att den i grunden drivits framåt av en syn på marknadsefterliknanden och privatiseringar som den enda rätta vägen framåt är dock helt uppenbart. 

2013 blev året då kritiken av marknadsstyrningen av vården artikulerades och tog ordentlig fart. Nu på andra sidan nyårsafton är frågan om 2014 kommer att bli året då detta får genomslag i praktiskt politik. Jag tänker åtminstone göra vad jag kan för att så ska bli fallet.