fredag, februari 14, 2014

Sjukvården, inte för de sjuka?

När moderaterna tog makten i Stockholms läns landsting för snart åtta år sedan var en ny styr- och resursfördelningsmodell för länets vårdcentraler- det så kallade Vårdval Stockholm - det stora prestigeprojeketet. Ambitionerna var det inget fel på. Ökad tillgänglighet, lättare att få vård och större möjlighet att välja en doktor eller vårdcentral som passar och man trivs med. Det är saker som är svåra att vara mot. Men desto allvarligare var att de riktigt stora effektena Vårdval Stockholm fick inte handlade om dessa saker utan om systemets betydligt mörkare baksidor.

Karolinska institutet har nu publicerat ytterligare en utvärdering av Vårdval Stockholm (du hittar den här). Uppenbarligen är att systemet fått positiva effekter på exempelvis antalet besök. Det har heller inte blivit så dyrt som man kunnat befara (åtminstone inte hittills). Men rapporten understryker också den kritik som under lång tid från både profession och politisk opposition riktats mot systemet.

Det första handlar om fördelningen. Hälsan är nämligen ingenting som är särskilt rättvist spridd. Tvärtom finns ett tydlig samband mellan social utsatthet/fattigdom å ena sidan och sjukdom och ohälsa å den andra. "Hellre rik och frisk än sjuk och fattig" är en skämtsam formulering som tyvärr också är en alltför rättvisande bild av hur det faktiskt ser ut.

Den moderata sjukvårdspolitiken har dock haft extremt svårt att acceptera detta. Att behoven ser olika ut finns helt enkelt inte med i Filippa Reinfeldts världsbild. Effekten har blivit ökat tryck i områden med stor ohälsa då man helt enkelt inte längre får betalt för sitt tuffare uppdrag.

Detta ökade tryck har vården i dessa områden tvingats kombinera genom att i ännu högre grad öka antalet besök. KI-rapporten visar också mycket riktigt det något paradoxala att vi har sett en "realtiv ökning av besök i låginkomstområden, medan höginkomstområden realtivt sett erhållit en ökad tilldelning av resurser". Bryter vi ner den ökade besöksandelen i fattiga områden framkommer också något väldigt intressant. Det är nämligen inte de fattiga i de fattiga områdena som driver fram besöksutvecklingen. Istället, konstaterar utredaren, så verkar "skillnaden i resultat ... delvis bero på att individer som tillhör den högsta inkomstsgruppen men som bor i områden med låg medelinkomst ... ökat sin vårdkonsumtion i hög utsträckning".

Alltså. Vårdcentraler i välmående områden har fått mer pengar, och den ökning av besöken i mer utsatta områden vi kunnat se drivs framåt av att det är rika människor i dessa områden som ökat sin vårdkonsumtion. Rättvisekritiken mot den moderata sjukvårdspolitiken kvarstår alltså i allra högsta grad efter KIs utvärdering. Vill vi på allvar minska hälsoklyftorna istället för att förstärka dem måste vi byta sjukvårdspolitik.

Men det finns också en annan dimension i problemen med landstingsmoderaternas sätt att se på vården. En modell som bygger på något form av efterfrågebaserat marknadsefterliknande kan lätt  komma att missgynna de verkligt sjuka vars behov rent medicinskt kommer i skymundan. Eller enklare uttryckt; när allt handlar om att prestera många besök och plocka enkla pinnar, vad händer då med dem som faktiskt behöver mer än så?

På den frågan erbjuder KI:s utvärdering ett dystert facit. Det visar sig nämligen att det är de som har de största vårdbehoven som också är som mest missnöjda med själva vården. Utan tvekan är detta kopplat till ett system som inte är anpassat efter deras behov. Felicia Delgado, mamma till barn med kroniska sjukdomar, fångar detta när hon kommentarar i SVTs lokalnyheter och beskriver det som att "[v]i patienter märker av att det blir väldigt stessigt. I bland blir det även så att man glömmer bort saker för man märker av stressen och att de vill att man ska bli klar så fort som möjligt."

Vi har alltså i Stockholms län fått det paradoxala läget att vi har en sjukvårdspolitik som inte längre är utformad primärt för de sjuka. Och då spelar det egentligen ingen roll med vilka fina ord de system som införts i förstone motiverades.

Att skapa en sjukvård som sätter den enskilde patientens behov i centrum är ingen omöjlighet. Och - det är fullt möjligt att kombinera med de positiva sakerna med det nuvarande vårdvalet som till exempel valfriheten. Vad som krävs är en rättvis resursfördelning, samt att vårdpersonalen ges utrymme att på medicinska grunder göra sitt jobb istället för att piskas framåt att följa diverse olika prislistor.

Tja. Allt detta kräver dessutom ytterligare en sak. Det behövs dessutom en politisk vilja. Och den saknas i ledande ställning idag. Lyckligtvis har stockholmarna chansen att ändra på den saken i höstens landstingsval.

måndag, februari 10, 2014

Varför försvarar Lewin Björklund?

I likhet med de flesta andra har jag inte läst statsvetarprofessor Leif Lewins uppmärksammade skolutredning i sin helhet. Men när jag går igenom hans debattartikel från i morse, skummar åtminstone rubrikerna i själva utredningen och lite översiktligt försöker följa med i debatten är det egentligen bara en sak som verkligen överraskar.

Och nej. Det är inte utredarens kritik mot den - låt oss säga fyrkantighet - med vilken Göran Persson drev igenom kommunaliseringen av skolan. Än mindre är det den svidande vidräkning med hur regeringen Bildt/Ask i någon sorts new public management-euforisk anda därefter kvaddade vidare på resultatet genom att ta bort de kontrollinstrument regeringen Persson ändå lämnat kvar. Det är heller inte om jag ska vara ärlig att så mycket fokus i ligger på kommunaliseringen och inte på andra stora förändringar då och därefter - det var ju ändå just detta som var utredningen uppdrag (och den efterföljande debatten utan tvekan det politiska syftet).

Nej vad som verkligen överaskar är hur Lewin i en passus i dagens debattare i ett närmast affekterat tonläge får för sig att inte bara försvara den nuvarande utbildningsministerna utan också i princip idiotförklara alla hans kritiker.

Först min egen syn på skolans huvudmannaskap. Jag tror jag i grunden delar TCO:s Roger Mörtviks kärnfyllda kommentar från morgonens twitterskörd, att det tyngsta argumentet mot ytterligare en omfattande omorganisation av skolans huvudmannaskap ett förstatligande skulle innebära är just den kritik Lewin levererar mot hur mycket kommunaliseringen en gång kostade. Det här är ju utredaren själv inne på och han lyfter i debattartikeln också upp exemplet med den enligt de allra flesta välfungerande kommunala skolan i Finland. Det går alltså uppenbarligen att åstadkomma en bra skola utan att återigen gå igenom den process som ändrat huvudmannaskap en gång innebar.

Men åter till professor Lewin och där han tappar åtminstone mig. För i debattartikeln lämnar utredaren plötsligt vad som var det egentliga utredningsuppdraget och uttalar sig plötsligt med stor självsäkerhet om de senaste årens utveckling. Enligt professor Lewin "säger det sig självt" att de reformer som genomförts under senare år inte ligger bakom de sjunkande PISA-resultatet och "[a]tt säga att skolans kris är 'Björklunds fel' är" dundrar han vidare i ett tonläge som nu känns närmast affekterat, "som var och en förstår, därför ingenting annat än populism".

Nu kan man naturligtvis läsa denna mening och framförallt begreppet "Björklunds fel" på två sätt. Utifrån den utredning han faktiskt har gjort kan ju naturligtvis Leif Lewin avfärda tesen att skolan kris skulle vara "Björklunds fel" i meningen att alla skolans problem uppstod i och med Jan Björklunds utbildningsministerskap, att de enbart har med detta att göra och skulle försvinna bara Jan Björklund försvann från sin post. Att detta inte är sant har förmodligen Leif Lewin alldeles rätt i. Det är också något av en självklarhet så uppenbar att den näppeligen borde behöva polemiseras med.

Men man kan ju också tolka begreppet "Björklund fel" som att man menar att skolans nuvarande situation i åtminstone någon mån har att göra med den skolpolitik som förts även de senaste sju åren. Och jag skulle nog säga att det är så det oftast används i debatten. Frågan är inte om den svenska skolans problem uppstod i och med att Jan Björklund blev ytterst politiskt ansvarig, utan om han och hans regeringskollegor använt den makt de fått av det svenska folket på ett tillräckligt bra sätt för att vända utvecklingen eller om de kanske, skulle någon till och med säkert vilja hävda, har förvärrat problemen.

Och läser vi det på detta senare mer naturliga sättet blir Leif Lewins tvärsäkra litania extremt kontroversiell. Är det alltså "som var och en förstår" rent av "populism" att påstå att den svenska skolans nuvarande tillstånd är någonting som den regering som setat i sju år har någon som helst ansvar för? Finns det verkligen fog för så starka ord?

Efter att ha lite noggrannare gått igenom de sidor i utredningen som rör utvecklingen under det senaste årtiondet (ffa s 86-99) så är mitt enkla svar på den frågan nej, åtminstone inte i Leif Lewins egen utredning. Det är en anekdotisk uppräkning av ett antal förändringar på skolområdet - långt ifrån alla - som beskrivs med en grundton av gillande men varur det är extremt svårt att dra några som helst slutsatser. Tvärtom förs det ju på andra ställen i utredningen rätt bra kritiska resonemang om riskerna med vad Lewin själv kallar "granskningssamhället" (hela kapitel fem), alltså den typ av byråkratiserade kontrollmekanismer som man åtminstone ute på lärargolven i hög grad kommit att förknippa med just Björklunds ministär.

Direktiven till Lewins utredning var ett politiskt rätt begåvat sätt från den borgerliga regeringen att försöka förskjuta fokus i den svenska skoldebatten från vem som har ansvar idag och vilka framtida alternativ som faktiskt står mot varandra till en diskussion om vem som gjorde vad för över tjugo år sedan. Det kan man dock inte beskylla Leif Lewin för. Även om syftet är politiskt kan den kunskap en utredning om den svenska kommunaliseringen genererar fortfarande vara viktig och användbar.

Men när professorn sedan utnyttjar den plattform utredningsuppdraget ger honom till att göra sig själv till någon form av uppdragsgivarens förste försvarare i offentligheten ger det trots allt en fadd bismak i munnen. Jag tycker det är olyckligt. För det finns en hel del att lära i det Lewin faktiskt på riktigt tittar på. För socialdemokratin till exempel om vikten av att arbeta tillsammans med professionen och inte i öppen konflikt.

Men vill man förstå dagens skolpolitiska diskussion blir risken faktiskt att den snarare skymmer sikten. Och jag kan förstå att vår nuvarande skolminister hellre vill ha en diskussion om vad som hände på nittonhundranittiotalet än om vad som ska hända imorgon. Men för de skolelever som inte ens var födda då tror jag det vore en förödande utveckling.