Viktiga steg framåt för den neuropsykiatriska vården i Stockholm

Ibland tror jag inte vi riktigt förstår omfattningen av de förändringar våra ökade kunskaper och vår förändrade syn på neuropsykiatriska tillstånd (tex ADHD, aspergers) innebär. Det är en dubbel utveckling. Å ena sidan förstår vi mer och mer av vilka problem vi har. Å andra sidan och som en följd av detta öppnar sig också enorma möjligheter. Samtidigt som vi ser hur illa anpassade skola och arbetsliv är för (många) med denna typ av diagnoser förstår vi också vilka enorma outnyttjade resurser som finns i samhället.

En strategisk nyckelfaktor där är vården. Utan en korrekt diagnos som följs av ett ändamålsenligt stöd kommer vi fortsätta tappa bort människor, begåvningar.

Trycket på neuropsykiatriska utredningar har under senare år ökat dramatiskt här i Stockholms län där jag är aktiv. I möjligaste mån har vården försökt hänga med i efterfrågan. Men detta har inte varit okomplicerat. Till och från har det lyfts fram kritik mot kvaliteten i vissa av de utredningar som görs. Och bakom detta har det framkommit en än större fråga - vad händer egentligen efter det att diagnos är ställd? Får man det stöd som behövs?

Det sista är värt att fästa uppmärksamhet på. För runt vilken annan diagnos skulle vi acceptera att man efter det att ett visst tillstånd är konstaterat lämnar patienten utan vederbörligt stöd? Jaha, du har ett fel på hjärtat här ser vi, trist för dig men hej då och lycka till. Det är svårt att se framför sig.

För att få ett bättre grepp om detta föreslog jag tillsammans med min landstingskollega Anna Kettner en oberoende revision av den neuropsykiatriska vården i Stockholms län (ska sägas att detta inte var en helt ny idé. Redan 2008 fattade hälso- och sjukvårdsnämnden ett beslut om att en sådan revision skulle göras. Inget sådant arbete har dock inletts). I går behandlades den motionen äntligen av landstingsfullmäktige. Det var en bra och hoppfull diskussion.

Som jag skrivit tidigare bemöttes motionen först rätt avmätt. Idéen om en medicinsk revision var bra och något man funderat på men inte tänkte göra några direkta utfästelser om. I takt med beredningen har sedan landstingsmajoriteten succesivt närmat sig min och Annas position. När vi kom till debatten i går hade det gått så långt att det fanns konkreta löften om en revision som skulle omfatta delar av det vi pekat på.

Det ännu mer positiva under debatten (som du kan se här, fullmäktige 2013-05-14, ärende 34)  var att landstingsrådet Birgitta Rydberg (FP) nu muntligt öppnade upp för ett ännu bredare perspektiv helt i linje med det vi krävt i vår motion. Ett mycket välkommet besked. Och det ligger helt i linje med mitt eget syfte med att till att börja med skriva motionen. För så här resonerade jag i mitt tidigare blogginlägg:

"Den här typen av verksamhet lämpar sig sällan för billig politisk polemik. Istället bör man vara seriös, lyssna på både verksamhet och patienter, skaffa sig en ordentlig faktagrund innan man går vidare. Sedan blir jag också frustrerad över att det går så långsamt. En sådan här översyn borde ha skett för länge sedan, och vi borde i dag vara fullt upptagna med att rätta till de brister som finns ... En oberoende revision skulle dock kunna bidra till att skaffa oss ett gemensamt faktaunderlag mellan olika politiska partier. Den vore en bra plattform att stå på för att kunna gå vidare, och säkert också kunna fungera i dialog med kommuner och andra viktiga aktörer."

Det resonemanget står jag fast vid i dag. Och jag känner mig både positiv och faktiskt lite nöjd med att denna fråga kommit så långt framåt. En revision är bara en början. Men det är en början. Och det är inte det sämsta.

Socialdemokratisk reformism i vinst-frågan

Ska man förstå vad som egentligen hände i vinst-i-välfärdsfrågan på den socialdemokratiska partikongressen gör man klokt i att först läsa Maggie Strömbergs högintressanta fokusartikel. Det är en genomarbetad berättelse om den svenska privatiseringspolitikens historia. Lägesbeskrivningen av idag är högintressant. "Det vi ser nu är kanske inte bara en paus i utvecklingen utan också början på en reträtt för privatiseringsivrarna" skriver Strömberg och fortsätter: "Det har skett en attitydförändring till privata alternativ, det erkänner vissa privatiseringsivrare också att de ser i opinionsmätningar. Samtidigt som socialdemokraternas kongress kompromissar ihop sig om vinstförbudet håller den tre decennier långa liberala utvecklingen i välfärdspolitiken på att vända."

Strömbergs slutsats är inte att vi är på väg tillbaka till det gamla. Det är inte nostalgikerna som håller på att segra. Men inte heller de som biter sig fast i de senaste årtiondenas politik. "Så hur ser egentligen vinnaren ut?" frågar Strömberg och svarar själv:  "Ja, inte som Håkan Tenelius i alla fall. Eller Urban Bäckström. Eller för den delen, Stefan Stern. Vinnare är snarare de människor – det går faktiskt räkna ganska många högersossar och en del borgerliga politiker dit också – som inte vill utrota varenda privat alternativ men svänga om utvecklingen. Den rörelsen har nu vänstern satt i gång. Ungefär som när näringslivets politiska pionjärer inledde liberaliseringen för trettio år sedan."

Det här säger något väldigt viktigt om hur politik fungerar. Nattväktarstaten har aldrig varit ett närliggande politiskt alternativ i Sverige. Det är genom stegvisa reformer där varje steg i sig upplevdes som positivt och svårangripet välfärden succesivt förändrats sedan säg 1980-talet. Särskilt viktig har exemplets makt varit. Det är svårt att tänka sig de senaste trettio årens utveckling utan Pysslingen och Cityakuten.

För nyckeln till en hållbar reformism är att människor direkt ska kunna relatera till olika förslag och förbättringar. Det utesluter inte långsiktiga idéer och visioner, tvärtom. Men styrkan i det socialdemokratiska förslag som klubbades på partikongressen häromdagen är en kombination är att man knyter samman dessa två - det näraliggande och konkreta (vi kan kalla det kvalitetsspåret) med det långsiktigt principiella (vi kan kalla det vinstkritiken i sig).

Så på det sättet kan man säga att kongressens beslut var mer av en syntes än en kompromiss. Men samtidigt ska man inte sticka under stol med att det också fanns element av givande och tagande. Det finns skillnader i synen på hur stora problemen är idag, exakt vad de beror på, i vilken hastighet vi ska försöka komma åt dem och säkert också olika idéer om exakt vart det är vi egentligen är på väg.

Men resultatet blir ändå en konkret reformagenda som lyckas med att både sätta direkta förbättringar i fokus - dvs genom bemanningskrav och liknande slår fast att verksamhetens kvalitet är det centrala -  och samtidigt också ser verkligheten precis som den är - dvs erkänner att övertron på marknadsstyrning och vinstintresse har skapat stora problem i svensk vård, skola, omsorg.

I historieböckerna tror jag partikongressens enhälliga beslut kommer att beskrivas som en nyckelpunkt i ett paradigmskifte i synen på svensk välfärd. Det är dock ingen slutpunkt. Ett långsiktigt och omfattande reformarbete kvarstår. Exakt hur det kommer att se ut i andra ändan av den processen är dessutom fortfarande något av en öppen fråga.

Men riktningen är nu utstakad. Och precis som Maggie Strömberg konstaterat är det många som kan känna sig som vinnare på grund av det.

Den antirasistiska kongressen

Jag tror det finns tre saker den just nu pågående socialdemokratiska partikongressen kommer att kommas ihåg för. Det första att Stefan Löfven gick från att vara partiledare till att vara Partiledare med stort P. Det andra det skarpa förslag om vinst-i-välfärden kongressen lyckades enas runt. Och det tredje tror jag är att kongressen kommer att gå till historien som den punkt där antirasismen på riktigt slog igenom och blev en tung deoch integrerad del av den socialdemokratiska ideologin.

Det finns flera tecken på detta. Skrivningarna i det nya partiprogrammet är betydligt tydligare än tidigare. Stefan Löfvens både skarpa och modiga resonemang i hans linjetal ett annat. Men antirasismen gav också avtryck på andra sätt, som exempelvis i den breda uppslutning som fanns bland kongressombuden runt kravet på papperslösas rätt till vård och det sätt på vilket man argumenterade runt detta.

Att antirasismen slår igenom är något som kommer underifrån. När jag ledde arbetet med att ta fram Stockholms remissvar på det första utkastet till nytt partiprogram som presenterades för ett halvår sedan var det antirasistiska perspektivet det som lyftes fram tydligast från medlemmarna. Och detta tryck underifrån kommer i sin tur från ett tryck utifrån. Just på senare tid har samhällsdebatten kokat av frågor som går att knyta till detta perspektiv.

Men det är inte bara ett mediafenomen. Ute på universitet och högskolor finns ett brinnande intresse för postkoloniala perspektiv och frågor om antirasism. Ute i våra förorter händer det just nu makalösa saker där en helt ny rörelse av unga politiskt medvetena människor allt mer tar plats.

Så det handlar om mer än bara en motreaktion mot Sverigedemokraterna (även om detta också spelar roll). Det finns också en djupare rörelse här. Ett nytt Sverige växer fram. Det ställer stora krav.

För socialdemokratin är detta en ödesfråga. Hur håller vi solidaritets- och jämlikhetstanken levande? Svaret på det är att rasismen och rasistiska strukturer måste bekämpas med full kraft. Och för att kunna bekämpas måste de erkännas. Den insikten har den socialdemokratiska kongressen omfamnat. Det tror jag kommer bli en av behållningarna från denna vecka i Göteborg.

Viktiga steg framåt på s-kongressen

Människor dör i Sverige i dag i förtid och i onödan på grund av sin klasstillhörighet. Sannolikheten att du ska få vara frisk och leva så att du kan vara med när dina barnbarn tar studenten beror på vad du gör, vilka dina föräldrar var, varifrån du kommer, var du råkar bo. Det är fullkomligt moraliskt otillständigt. En av de största utmaningarna en modern socialdemokrati har att ta tag i är att sluta det stora och ökande folkhälsogap som är en skamfläck för varje civiliserat samhälle. Det var en av de frågor jag tog med mig när jag åkte som ombud till den socialdemokratiska partikongressen som just nu pågår i Göteborg. Och där precis som på många andra områden känner jag mig oerhört nöjd med de viktiga steg vi tillsammans lyckats ta här när kongressen formulerat den kommande s-politiken.

Det här är första gången jag tjänstgör som ombud på en partikongress. Och jag får väl erkänna att den grundläggande känslan jag har är hur fantastiskt roligt det är. Det är kul med politik. Och särskilt roligt är det såklart - om man ska vara ärlig - när saker går som man vill.

Jag har hittills framförallt fokuserat på två saker. Det handlar om hälsa/vård och om kultur. När det gäller ojämlikheten i hälsa har det som sagt gått väldigt bra. Ett krav på en nationell jämlikhetskommission - en svensk Marmoth - har skrivits in i de viktigaste socialdemokratiska prioriteringarna inför nästa mandatperiod (det så kallade framtidskontraktet). Samma sak med en långsiktig satsning på psykiatrin. Ett förslag från Göteborg som jag stödde helhjärtat om segregationen och vikten av att se hur olika behoven ser ut i vårt land vann kongressens gillande (se Håkan Linnarsson som kraftfullt drev frågan utvecka det här). En annan fråga där kongressen skärpte politiken efter förslag från bland annat Stockholmsdelegationen handlade om papperslösas rätt till vård. Alltihop oerhört viktiga pusselbitar för ett jämlikare och därmed friare samhälle.

Även på kulturområdet har det skett en tydlig förskjutning åt rätt håll (kommenterar det i radions kulturnyheter här). Jag gillar särskilt att det jag uppfattar som kärnan i en socialdemokratisk kulturpolitik - det breda, deltagandet - lyfts fram. Folkbildning, kulturskola, att bredd och spets hänger samman. Partikongressen har helt enkelt stått upp för den kulturpolitik som Umeåbandet Refused inför en snopen moderat handelsminister definierade som det svenska framgångskonceptet. Att sociala och ekonomiska hinder för allas faktiska möjlighet att delta aktivt i kulturskolan ska rivas är numer en av de viktigaste socialdemokratiska prioriteringarna. Det är väldigt bra.

Såklart har det hänt mycket mer än så. Den ekonomiska politiken har diskuteras (min delegationskollega Emilia Bjuggren kommenterar det här). En av de stora saker som hänt och som kommer att fortsätta hända i de förslag som ligger är att socialdemokratin tydligt skärpt sin antirasism (Emilia Bjuggren kommenterar det här). Krav på HBT-kompetens i kommuner, landsting och myndigheter har skärpts. Och Stefan Löfven har valts till partiordförande och levererade efter det ett fullkomligt briljant linjetal.

Och nu. Kongressen rullar på. Stora frågor kvarstår. Det kommer voteras och debatteras. Det kommer att ges och det kommer att tas. Det kommer inte sovas så mycket som det borde. Så sakteliga kommer ett nytt socialdemokratiskt alternativ mejslas fram. Steg för steg. Eller, som reformismens hjärta i mycket formuleras.

Votering är begärd. Och ska verkställas.

Välfärd bortom New Public Management

Klarar vi av att finansiera vård, skola, omsorg i framtiden eller måste vi vänja oss vid tanken att dagens välfärd inte längre blir möjlig? Den brännande diskussionen tar Sören Häggroth och Lars M Andersson tag i i sin nya bok Kommunala vägval. Jag fick i går förmånen att kommentera texten på ett seminarium i ABF-huset. Det blev en tycker jag själv riktigt intressant diskussion där en av de viktigaste slutsatserna är att vi behöver något av ett paradigmskifte i synen på hur våra välfärdsverksamheter styrs, utvecklas och organiseras.

Först några kommentarer om boken. Det är en föredömligt koncenterarad text (92 sidor). På dessa sidor går författarna igenom brännande ämnen som välfärdens finansiering, relationen mellan stat, landsting och kommuner, de förändringar som nya utförare innebär för välfärden samt som sagt en diskussion om välfärdens styrning kopplat till ett intressant resonemang om hur kommunallagen ser ut och hur den borde förändras.

I resonemangen om välfärdens framtida finansiering hittar författarna enligt min mening helt rätt tonläge. Debatten har tidigare varit väldigt polariserad mellan högerdebattörer som drivit tesen att det hela är kört så det är lika bra att börja spara till de privata äldreomsorgskostnader och vänsterdebattörer som Daniel Ankarloo som drivit tesen att hela diskussionen bara är en nyliberal myt. Häggroth och Andersson (HoA) avfärdar också de mest överdrivna dystopierna men erkänner också att det finns en reell kärna här - särskilt om vi faktiskt har ambitioner att utveckla dagens välfärd, inte bara behålla den. Men, och här kommer de till något av en grundbult i resonemanget, de skriver också att den egentliga "[f]rågan är ... i vilken utsträckning medborgarna vill prioritera en ökad privat konsumtion i förhållande till en gemensamt finansierad välfärd” (s 40). 

Det tror jag är en alldeles riktigt analys och problemformulering. Huruvida vi har råd med framtidens välfärd eller inte är i i grunden en fråga om politisk vilja, inte ekonomiska nödvändighetslagar. Samtidigt betonar HoA också att det finns underliggande krafter i  demografin, ökade förväntningar etc som skapar utmaningar oavsett denna politiska vilja. Det gör att författarna landar i slutsatsen att vi kommer behöva både öka deltagandet på arbetsmarknaden samt att vi kommer behöva effektivisera välfärdens verksamhet  om ambitionerna ska klaras.

De väljer medvetet begreppet effektivisering istället för att tala om produktivitet. Orsaken är som de skriver själva att de betonar att denna utveckling måste ske med bibehållen eller förbättrad kvalitet. De talar också om de vi kanske traditionellt kallar produktivitetslösningar (dvs att vi genom bättre organisering får mer gjort med samma resurser) men höjer också blicken till att omfatta saker som förbättrad folkhälsa, förebygga vårdskador och demenssjukdomar, etc.  När det gäller möjligheterna att åstadkomma detta är författarna betydligt mer optimistiska än många andra bedömmare - men de understryker att det krävs en tydlig politisk vilja och ett strukturell, målmedvetet och organiserat arbete för att åstadkomma förändring.

Och några av de mest intressanta inslagen i boken kommer i kölvattnet av denna slutsats. För boken innehåller också en omfattande kritik mot det synsätt på välfärdens organisering och styrning som varit förhärskande de senaste säg tjugo åren i Sverige. Konkurrensutsättningar, beställar-utförarmodeller, OPS-finansieringar och andra inslag i vad som i teorin brukar sammanfattas under samlingsnamnet New Public Managemenet (NPM) granskas kritiskt och behovet av ett nytt synsätt framträder tydligt.

Sverige är ett land som gått väldigt långt när det gäller NPM. Som sjukvårdspolitiskt aktiv i Stockholms läns landsting är det ingen överdrift att säga att kritiken mot detta från de som arbetar inom verksamheten i dagsläget är utbredd. Läkartidningen presenterade exempelvis häromdagen en intervju med forskaren Paul Batalanen där han lyfter fram det förödande i att tro att vi kan styra en kunskapsintensiv och etiskt grundad verksamhet som sjukvård med detaljutformade ekonomiska incitament. Den känslan stöter jag väldigt ofta på "ute på golvet" (och den fångades också väl av Maciej Zaremba i hans uppmärksammade artikelserie häromsisten). Samma känsla av undergrävd profesionell autonomi finns idag också hos lärare, och säkert hos många andra av välfärdens yrkesverksamma.

Lösningen är naturligtvis inte att gå tillbaka till något gammalt. Dels för att det inte fungerade perfekt då heller, och dels för att det förmodligen inte är möjligt. Men problemen med dagens system är minst tre. De styr ofta mot fel saker. De skapar enorma och kostsamma byråkratier. Och de undergräver yrkesetik och professionalitet hos personalen (vilket dels är dålig i sig och dels hotar både kvalitet och försvårar framtida rekryteringar).

HoA presenterar i denna bok ingen detaljerad lösning på vad som måste till i stället (även om Sören Häggroth skissat på en modell i en annan rapport, för arbetarrörelsens tankesmedja). Men de pekar ut en färdriktning för ett omfattande förändringsarbete som jag tror är helt nödvändigt. Och de lyfter fram det politiska ansvaret att ta sig an denna fråga.

Det där allra sista blir nog den stora behållningen av boken. Att det krävs ett politiskt ansvarstagande för hur välfärden styrs och utvecklas. Och, som jag också inledde min kommentar på gårdagens seminarium med. Det krävs ingen framtidsspaning för att se vad som händer när politiken abdikerar från sitt ansvar. Det är bara att en måndagseftermiddag besöka valfri akutmottagning i Stockholms läns landsting.

Filippa Reinfeldt går till attack

Trycket i Stockholms sjukvård har ökat under lång tid. För några månader sedan nåddes någon form av kokpunkt. Från både personal och opinionsbildare har en kritikstorm av närmast orkanstyrka växt fram; mot situationen på överfulla akutmottagningar, mot en förlossningsvård där arbetsvillkoren blivit så hårt ansträngda att de hotar patienterna.

I centrum för kritiken har den ytterst ansvariga politikern, sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt stått. Hennes sätt att hantera situationen genom att blunda, skylla ifrån sig och i största allmänhet försöka undvika ansvar har ökat spänningarna än mer. Till slut gick det så långt att till och med Svenska Dagbladets borgerliga ledarsida fann måttet för rågat. Sanna Rayman skrev om det moderata styret i Stockholms läns landsting med orden att "[n]är högsta ansvariga politiker slår ifrån sig kritik och byter ämne är känslan allt annat än stabil. Intrycket är att man surrat sig så hårt vid modeller och prestigeprojekt att ingen kritik når in i bunkern."

Och nu har Filippa Reinfeldt lämnat bunkern. För att gå till attack. Inte mot problemen i Stockholms läns sjukvård, utan mot de som vågar lyfta fram dem.

Attacken är riktitad mot s-ledaren Stefan Löfven. Den listiga planen är att försöka framställa kritik mot hur sjukvården i länet fungerar som stockholmsfientlighet. Tanken är att vi som bor i den här staden ska fyllas av någon sorts lokalpatriotisk yra och avfärda den socialdemokratiska kritiken som lantlig småsinthet och avundsjuka.

Det sorgliga med detta utspel är inte den taktiska taffligheten, utan att det med all önsvärd tydlighet visar hur lite ansvarig politiker och hennes rådgivare har förstått. Det är allvar där ute. Kritiken kommer inte utifrån. Det är vi stockholmare som är oroliga för hur vården fungerar. Det är medarbetarna som själva larmar över att villkoren blivit orimliga.

Vi har en politisk ledning i Stockholms läns landsting som helt tappat greppet om sjukvården. Det är den obehagliga sanning som tyvärr blir allt mer uppenbar för var dag som går.

Att blogga när känslorna tar överhanden

Jag vet att jag inte borde blogga i affekt. Men när jag nu läser ikapp mig om den trettonåriga flicka som häromdagen tog livet av sig är det svårt att hålla känslorna i styr.

Jag säger det igen. En. Trettonårig. Flicka. Tar. Sitt. Liv.

Och nu känner jag inte till detaljerna. Jag kan inte ens föreställa mig hur anhörig och vänner mår just nu. Men när Carl von Essen från föreningen för psykisk hälsa så tydligt redogör för hur det som hände hade kunnat förhindras brister det nästan. Därför att den här flickan inte är ensam. Och lika lite som hon hade behövt stå där ensam på tågspåret, lika lite borde någon annan behöva fatta samma beslut i framtiden.

Är detta en fråga om politik? Snäv partipolitik, nej, kanske inte. Men politik handlar om hur vi möter varandra i samhället. Frågor om psykisk ohälsa och mobbing är i den meningen i allra högsta grad politiska.

En tragedi som denna är svårt att förhålla sig till. Känslorna tar lätt överhanden. Och jag tror inte det finns något annat sätt att möta det som just har hänt än att känna: sorg, vrede, frustration. Men bortom detta finns det saker vi kan göra också. Jag har till exempel föreslagit att landstinget här i Stockholm tillsammans med föreningsliv och civilsamhälle ska ta initiativ till en folkbildningskampanj mot självmord. Av det enkla skälet att vi måste prata om det. Motionen blev inte bifallen men ledde ändå till en fin diskussion (du kan se den här) och det är helt klart så att det görs mycket bra idag. Men kärnan är att självmord kan förebyggas och förhindras. Och att bred kunskap är en av nyckelfaktorerna, där skulle vi kunna göra mycket mer.

Sedan handlar det såklart också om annat. Som hot och trakasserier. Mobbing. Om stöd och om att orka se varenda människa. Vårt ansvar som medmänniskor, som vuxna, och som samhällsmedborgare. Förutsättningar för familjer, skolor, arbetsplatser att orka och kunna se när någon mår dåligt.

Bortom känslorna finns möjligheten att handla. Låt oss ta den.