Välfärd bortom New Public Management

Klarar vi av att finansiera vård, skola, omsorg i framtiden eller måste vi vänja oss vid tanken att dagens välfärd inte längre blir möjlig? Den brännande diskussionen tar Sören Häggroth och Lars M Andersson tag i i sin nya bok Kommunala vägval. Jag fick i går förmånen att kommentera texten på ett seminarium i ABF-huset. Det blev en tycker jag själv riktigt intressant diskussion där en av de viktigaste slutsatserna är att vi behöver något av ett paradigmskifte i synen på hur våra välfärdsverksamheter styrs, utvecklas och organiseras.

Först några kommentarer om boken. Det är en föredömligt koncenterarad text (92 sidor). På dessa sidor går författarna igenom brännande ämnen som välfärdens finansiering, relationen mellan stat, landsting och kommuner, de förändringar som nya utförare innebär för välfärden samt som sagt en diskussion om välfärdens styrning kopplat till ett intressant resonemang om hur kommunallagen ser ut och hur den borde förändras.

I resonemangen om välfärdens framtida finansiering hittar författarna enligt min mening helt rätt tonläge. Debatten har tidigare varit väldigt polariserad mellan högerdebattörer som drivit tesen att det hela är kört så det är lika bra att börja spara till de privata äldreomsorgskostnader och vänsterdebattörer som Daniel Ankarloo som drivit tesen att hela diskussionen bara är en nyliberal myt. Häggroth och Andersson (HoA) avfärdar också de mest överdrivna dystopierna men erkänner också att det finns en reell kärna här - särskilt om vi faktiskt har ambitioner att utveckla dagens välfärd, inte bara behålla den. Men, och här kommer de till något av en grundbult i resonemanget, de skriver också att den egentliga "[f]rågan är ... i vilken utsträckning medborgarna vill prioritera en ökad privat konsumtion i förhållande till en gemensamt finansierad välfärd” (s 40). 

Det tror jag är en alldeles riktigt analys och problemformulering. Huruvida vi har råd med framtidens välfärd eller inte är i i grunden en fråga om politisk vilja, inte ekonomiska nödvändighetslagar. Samtidigt betonar HoA också att det finns underliggande krafter i  demografin, ökade förväntningar etc som skapar utmaningar oavsett denna politiska vilja. Det gör att författarna landar i slutsatsen att vi kommer behöva både öka deltagandet på arbetsmarknaden samt att vi kommer behöva effektivisera välfärdens verksamhet  om ambitionerna ska klaras.

De väljer medvetet begreppet effektivisering istället för att tala om produktivitet. Orsaken är som de skriver själva att de betonar att denna utveckling måste ske med bibehållen eller förbättrad kvalitet. De talar också om de vi kanske traditionellt kallar produktivitetslösningar (dvs att vi genom bättre organisering får mer gjort med samma resurser) men höjer också blicken till att omfatta saker som förbättrad folkhälsa, förebygga vårdskador och demenssjukdomar, etc.  När det gäller möjligheterna att åstadkomma detta är författarna betydligt mer optimistiska än många andra bedömmare - men de understryker att det krävs en tydlig politisk vilja och ett strukturell, målmedvetet och organiserat arbete för att åstadkomma förändring.

Och några av de mest intressanta inslagen i boken kommer i kölvattnet av denna slutsats. För boken innehåller också en omfattande kritik mot det synsätt på välfärdens organisering och styrning som varit förhärskande de senaste säg tjugo åren i Sverige. Konkurrensutsättningar, beställar-utförarmodeller, OPS-finansieringar och andra inslag i vad som i teorin brukar sammanfattas under samlingsnamnet New Public Managemenet (NPM) granskas kritiskt och behovet av ett nytt synsätt framträder tydligt.

Sverige är ett land som gått väldigt långt när det gäller NPM. Som sjukvårdspolitiskt aktiv i Stockholms läns landsting är det ingen överdrift att säga att kritiken mot detta från de som arbetar inom verksamheten i dagsläget är utbredd. Läkartidningen presenterade exempelvis häromdagen en intervju med forskaren Paul Batalanen där han lyfter fram det förödande i att tro att vi kan styra en kunskapsintensiv och etiskt grundad verksamhet som sjukvård med detaljutformade ekonomiska incitament. Den känslan stöter jag väldigt ofta på "ute på golvet" (och den fångades också väl av Maciej Zaremba i hans uppmärksammade artikelserie häromsisten). Samma känsla av undergrävd profesionell autonomi finns idag också hos lärare, och säkert hos många andra av välfärdens yrkesverksamma.

Lösningen är naturligtvis inte att gå tillbaka till något gammalt. Dels för att det inte fungerade perfekt då heller, och dels för att det förmodligen inte är möjligt. Men problemen med dagens system är minst tre. De styr ofta mot fel saker. De skapar enorma och kostsamma byråkratier. Och de undergräver yrkesetik och professionalitet hos personalen (vilket dels är dålig i sig och dels hotar både kvalitet och försvårar framtida rekryteringar).

HoA presenterar i denna bok ingen detaljerad lösning på vad som måste till i stället (även om Sören Häggroth skissat på en modell i en annan rapport, för arbetarrörelsens tankesmedja). Men de pekar ut en färdriktning för ett omfattande förändringsarbete som jag tror är helt nödvändigt. Och de lyfter fram det politiska ansvaret att ta sig an denna fråga.

Det där allra sista blir nog den stora behållningen av boken. Att det krävs ett politiskt ansvarstagande för hur välfärden styrs och utvecklas. Och, som jag också inledde min kommentar på gårdagens seminarium med. Det krävs ingen framtidsspaning för att se vad som händer när politiken abdikerar från sitt ansvar. Det är bara att en måndagseftermiddag besöka valfri akutmottagning i Stockholms läns landsting.

Filippa Reinfeldt går till attack

Trycket i Stockholms sjukvård har ökat under lång tid. För några månader sedan nåddes någon form av kokpunkt. Från både personal och opinionsbildare har en kritikstorm av närmast orkanstyrka växt fram; mot situationen på överfulla akutmottagningar, mot en förlossningsvård där arbetsvillkoren blivit så hårt ansträngda att de hotar patienterna.

I centrum för kritiken har den ytterst ansvariga politikern, sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt stått. Hennes sätt att hantera situationen genom att blunda, skylla ifrån sig och i största allmänhet försöka undvika ansvar har ökat spänningarna än mer. Till slut gick det så långt att till och med Svenska Dagbladets borgerliga ledarsida fann måttet för rågat. Sanna Rayman skrev om det moderata styret i Stockholms läns landsting med orden att "[n]är högsta ansvariga politiker slår ifrån sig kritik och byter ämne är känslan allt annat än stabil. Intrycket är att man surrat sig så hårt vid modeller och prestigeprojekt att ingen kritik når in i bunkern."

Och nu har Filippa Reinfeldt lämnat bunkern. För att gå till attack. Inte mot problemen i Stockholms läns sjukvård, utan mot de som vågar lyfta fram dem.

Attacken är riktitad mot s-ledaren Stefan Löfven. Den listiga planen är att försöka framställa kritik mot hur sjukvården i länet fungerar som stockholmsfientlighet. Tanken är att vi som bor i den här staden ska fyllas av någon sorts lokalpatriotisk yra och avfärda den socialdemokratiska kritiken som lantlig småsinthet och avundsjuka.

Det sorgliga med detta utspel är inte den taktiska taffligheten, utan att det med all önsvärd tydlighet visar hur lite ansvarig politiker och hennes rådgivare har förstått. Det är allvar där ute. Kritiken kommer inte utifrån. Det är vi stockholmare som är oroliga för hur vården fungerar. Det är medarbetarna som själva larmar över att villkoren blivit orimliga.

Vi har en politisk ledning i Stockholms läns landsting som helt tappat greppet om sjukvården. Det är den obehagliga sanning som tyvärr blir allt mer uppenbar för var dag som går.

Att blogga när känslorna tar överhanden

Jag vet att jag inte borde blogga i affekt. Men när jag nu läser ikapp mig om den trettonåriga flicka som häromdagen tog livet av sig är det svårt att hålla känslorna i styr.

Jag säger det igen. En. Trettonårig. Flicka. Tar. Sitt. Liv.

Och nu känner jag inte till detaljerna. Jag kan inte ens föreställa mig hur anhörig och vänner mår just nu. Men när Carl von Essen från föreningen för psykisk hälsa så tydligt redogör för hur det som hände hade kunnat förhindras brister det nästan. Därför att den här flickan inte är ensam. Och lika lite som hon hade behövt stå där ensam på tågspåret, lika lite borde någon annan behöva fatta samma beslut i framtiden.

Är detta en fråga om politik? Snäv partipolitik, nej, kanske inte. Men politik handlar om hur vi möter varandra i samhället. Frågor om psykisk ohälsa och mobbing är i den meningen i allra högsta grad politiska.

En tragedi som denna är svårt att förhålla sig till. Känslorna tar lätt överhanden. Och jag tror inte det finns något annat sätt att möta det som just har hänt än att känna: sorg, vrede, frustration. Men bortom detta finns det saker vi kan göra också. Jag har till exempel föreslagit att landstinget här i Stockholm tillsammans med föreningsliv och civilsamhälle ska ta initiativ till en folkbildningskampanj mot självmord. Av det enkla skälet att vi måste prata om det. Motionen blev inte bifallen men ledde ändå till en fin diskussion (du kan se den här) och det är helt klart så att det görs mycket bra idag. Men kärnan är att självmord kan förebyggas och förhindras. Och att bred kunskap är en av nyckelfaktorerna, där skulle vi kunna göra mycket mer.

Sedan handlar det såklart också om annat. Som hot och trakasserier. Mobbing. Om stöd och om att orka se varenda människa. Vårt ansvar som medmänniskor, som vuxna, och som samhällsmedborgare. Förutsättningar för familjer, skolor, arbetsplatser att orka och kunna se när någon mår dåligt.

Bortom känslorna finns möjligheten att handla. Låt oss ta den.

Mäns skuld, skam och ansvar för våldtäkterna

Bär även vi män som inte våldtar ett ansvar för våldtäkterna? Den provocerande frågan väcktes hos mig efter att ha läst ett inlägg av aftonbladets ledarskribent Daniel Swedin som direkt möttes av mothugg från Peter Santesson. Själv tycker jag att det är en både viktig och svår fråga.

Till att börja med: en underton i diskussionen om mäns ansvar för våldtäkterna är ju även om den är vällovlig också hårt patriarkal. Den bygger på myten av mannen som beskyddaren-krigaren som har till uppgift att värna samhällets svaga (dvs kvinnor och barn) undan ondska och lidande. Det är lätt att kvinnorna som subjekt paradoxalt nog retuscheras bort i diskussionen om mäns ansvar. Det är olyckligt, eftersom en strategi för att minska våldtäkterna också måste inbegripa ett arbete för att stärka kvinnors positioner. Sexuella övergrepp, våld och våldtäkter inom hemmet påverkas till exempel av om kvinnan har den faktiska och praktiska möjligheten att rent fysiskt lämna en förtryckande partner. Visst kan man säga att grundproblemet skulle vara löst om män bara slutade våldta, men i praktiken kommer den enkla lösningen inte gå att uppnå och då kan en förenklad analys leda tankarna bort från de förändringar som faktiskt skulle hjälpa.

Den andra svåra frågan handlar om relationen mellan ansvar och skuld, och kanske än mer om relationen mellan skulden och skammen. Måste vi män skämmas för att vi är män och för att (andra) män våldtar? Det är en fråga som väcker många andra. Kan man vara ansvarig utan att vara skyldig, och kan man vara skyldig utan att behöva skämmas?

Personligen är jag där av uppfattningen att föreställningen om någon nedärvd arvssynd är mest nedbrytande och dessutom politiskt farlig (skriver politiskt, det religiösa har jag inga synpunkter på). Jag skulle till och med vilja dra det så långt som till att säga att vi också måste respektera det faktum att vi människor är produkter av vår tid och vårt samhälle och att det därför också blir tveksamt att skambelägga oss bara för att vi lever på det sätt som förväntas. Däremot är vi ansvariga. Och då blir frågan vad vi är ansvariga för. Här kommer vi till den egentliga pudelns kärna: finns det någon form av kultur, en struktur kopplat till samhälleliga maktrelationer som vi alla är insugna i och på något sätt måste förhålla oss till, och är det denna struktur som i sådana fall i sin förlängning leder till brottet, våldtäkten?

Här tror jag den stora skiljelinjen mellan vänster och höger ligger. Vänstern och feministerna svarar ja på den frågan, högern menar att våldtäkten är något patologiskt, främmande, kriminellt - ett brott mot den rådande strukturen (om det ens finns någon struktur, och inte bara liberalt förnuft och av naturen givna mänskliga rättigheter, eventuellt kombinerad med brister som tar sig uttryck i form av mänsklig ondska eller liknande).

Nu ska jag inte påstå att jag är något expert på detta. Men för mig är det svårt att inte se våldtäkten som brott i ett större mönster av maktrelationer av över- och underordning. Själva definitionen har till exempel ändrats och är fortfarande ifrågasatt. Är det våldtäkt om det sker i hemmet (ja, lyckligtvis, numera), får man ha sex med en medvetslös kvinna (nej, men frågan är inte självklar när du frågar folk)? Se på diskussionen som än i dag förs om hur kvinnan skuldbeläggs i rättegångar. Se på debatten om Assenge. Eller - för att vidga vyerna än mer - se hur våldtäkten används som ett strukturellt och medvetet vapen i konflikter världen över.

Då leder det mig till slutsatsen att en sexistisk kultur som finns även här hemma, att maktrelationer som finns även här hemma, att våldtäkten måste förstås i samband med detta. Och då menar jag också att vi faktiskt är ansvariga för hur vi förhåller oss. Att vi är skyldiga i den mån vi reproducerar den, och att vi faktiskt bör åtminstone försöka att utifrån våra förutsättningar, våra kunskaper och vår förmåga gör vad vi kan för att ändra på saker och ting. Men jag tycker också - och nu kanske jag skriver lite i egen sak - att vi måste ha en respekt för att den enskilda människans förmåga trots allt är begränsad. Istället för att vara hård och kräva allt på en gång tror jag det vore betydligt bättre att bejaka det lilla steget, skapa gemensam uppslutning bakom den breda samhällsförändringen. Aldrig acceptera sexism, men inte räkna ut folk på förväg genom att placera in dem i fack.

Det är det moraliska perspektivet på det hela. Sedan finns det även ett annat. Även om jag själv inte känner skam kan jag få den projicerad på mig i blicken från andra. I ett skrämt ögonkast under ett snabbt nattligt möte på någon öde gata. I att könsrollen inte bara är någonting du väljer själv utan i allra högsta grad är något du pressas in i av andra. Både män och kvinnor har därför ett gemensamt intresse. Vi tjänar alla på en samhällsutveckling där vi tillåts vara människor.

Den individ som våldtar begår ett brott som den personen bär det fulla ansvaret för. Vi kan alla välja att inte våldta. Men vi har alla ett ansvar för varandra, och som män har vi ett särskilt ansvar för den kultur och de normer som vi själva är bärare av. Den samhälleliga underordningen av kvinnor som grupp där våldtäkten eller misshandeln är det yttersta uttrycket har vi därför också ett särskilt ansvar för att motverka.

Och tar vi inte det? Ja, då kanske det faktiskt är läge att börja skämmas.

Avskaffad anställningstrygghet i psykiatrin drabbar barnen

När Järva barn- och ungdomspsykiatri byter ägare från Praktikertjänst till Prima Barn AB vill inte den nya ägaren låta personalen följa med. Det är allvarligt för verksamheten ute i Rinkeby. Men det är också allvarligt för hela vårdgrenen. Inte bara drabbas den viktiga kontinuiteten i vården. En avskaffad anställningstrygghet för psykiatrins medarbetare försämrar dessutom möjligheterna att rekrytera till dessa jobb i framtiden. Och man kan vara irriterad på den nya ägaren för hur de beter sig mot den gamla personalgruppen. Men det riktigt stora ansvaret ligger på den politiska nivån. Därifrån är det tyst.

Det är ett politiskt ansvar att se till att vi har en barn- och ungdomspsykiatrin som präglas av långsiktighet och hög kvalitet. Och jag har sagt det tidigare och jag säger det igen: då är inte ett kortsiktigt konkurrens- och marknadstänkande den rätta vägen framåt. Att den nuvarande politiska majoriteten i Stockholms läns landsting vad det verkar inte ens bryr sig om att säkra att viktiga personalgrupper inte förlorar sin anställningstrygghet och att kontinuiteten i barns- och ungas psykiatriska vård upprätthålls visar tyvärr på att man inte förstår detta.

För den politiska ledningen skulle kunna agera. Peka med hela handen och förklara vikten av kontinuitet, hur allvarligt man ser på den uppkomna situationen. Det är otillständigt att detta istället hänskjuts till juridiska överläggningar med oklar utgång. Här borde Birgitta Rydberg (fp) eller Filippa Reinfeldt (m) sätta ner foten. Men istället hör vi en talande tystnad.

Allt fler pekar idag på det kommersialiseringstänkande som på bred front hotar vårdens kvalitet. För det är skillnad på att sälja korv och att bedriva vård. Detta gäller i än högre grad för så känslig verksamhet som barn- och ungdomspsykiatri. Vi behöver utveckling, men vi behöver utveckling utifrån vårdens egna villkor, personalens professionella kompetens och - framförallt - barnens och de ungas behov.

Vi måste ha en ny inriktning på sjukvårdspolitiken i Stockholms läns landsting. Det visar inte minst det som just nu händer med barn- och ungdomspsykiatrin. Men dessutom borde en ansvarsfull politisk ledning oavsett politisk färg agera med kraft mot vad som nu är på väg att ske i Rinkeby. Avskaffad anställningstrygghet för BUP:s anställda tjänar ingen på. Allra minst de barn och unga som vården är till för.

Mer om detta kan du läsa här, här, här, här.

Boksöndag: om oskulden, våldet och den koloniala blicken

Kanske kan man beskriva motsättningen mellan Albert Camus och Franzt Fanon när det gäller synen på Algeriets frihet från Frankrike som en mellan reform och revolution. Camus var reformisten, som satte sin egen mors liv före den absoluta rättvisan men som också var oförmögen att se bortom den egna, franska, blicken. Fanon revolutionären som skoningslöst avslöjade den koloniala lögnen och själv engagerade sig i den väpnade kampen. "Inte ens efter detta långa arbete förmår jag entydigt ta ställning för eller emot någon av dem beträffande deras positioner i kriget - i båda fallen framskymtar sanningar om krigets mänskliga dimensioner som inte kan avfärdas med mindre än att vår förmåga att förstå denna historiska tragedi blir fattigare", skriver idéhistorikerns Michael Azar i inledningen av sin prisbelönta avhandling Frihet, jämlikhet, brodermord - revolution och kolonialism hos Albert Camus och Frantz Fanon (hädanefter FJB) som jag precis har läst och här tänkte skriva några rader om.

Varför Algeriet, och varför närma sig frågan genom två författare som Camus och Fanon? Dels såklart för att det är ett stycke oerhört viktig samtidshistoria. Ett krig som skördade i storleksordningen en miljon dödsoffer, våldsam terror från bägge sidor, åtta tusen byar skövlade. Men vad Azar lyckas peka på är också en djupare betydelse. Genom att betrakta kriget ur Camus och Fanons perspektiv kan vi lära oss någonting som har bäring långt utanför denna specifika tid och plats. Det handlar om nationalism och kolonialsim, om våld, oskuld och revolution men också någonstans om västerlandet som idé.

De två huvudpersonerna var båda starkt påverkade av Algeriet. Camus född och uppväxt där, som en del av en fransk arbetarklassminoritet i vad som då (1913) fortfarande var en del av Frankrike. Fanon som gick så långt som till att själv engagera sig i den algeriska självständighetskampen FLN. Flera av deras viktigaste böcker, alltifrån Främlingen och Pesten till Människans revolt och Jordens fördömda, kan inte förstås utan Algeriet som bakgrund.

Man kan läsa FJB på många olika sätt. Men ett genomgående tema är att det är en berättelse om Frankrike, som idé och som kolonial verklighet. Både Camus och Fanon är ense om att Frankrike bröt mot sina egna revolutionära löften - slagorden om frihet, jämlikhet och brödraskap - i Algeriet. Men då Camus (åtminstone inledningsvis) såg möjligheten att förändra detta inifrån förespråkade Fanon det revolutionära brottet och såg hoppet i en ny, Algerisk nation.

Jag tycker det är ett fascinerande perspektiv. Det är inte svårt att dra paralleller mellan idén om Frankrike och hela den västerländska liberala världsordning vi idag lever i. Den liberala jämlikhetstanken, medborgartanken, har en enorm radikal potential. Men uppenbarligen lever vi inte upp till våra egna åtaganden, våra egna löften. Slagordet kanske inte så mycket borde vara "en annan värld är möjlig" som "denna värld ni har lovat oss är möjlig". Tanken som väcks är att den politiska energin kommer ur inte primärt fantasier om ett tänkt utopia utan väldigt konkreta idéer och föreställningar som redan finns inbyggda i den nuvarande ordningen. Till och med FLN lutade sig i någon mening på idén om Frankrike när man drog ut till strid mot just Frankrike. Samtidigt ställer oss Fanon frågan om vilka möjligheter som egentligen finns att förverkliga dessa löften inom den faktiska makt- och våldsordning vi lever inom.

Det andra temat handlar om oskulden, revolutionen och våldet. Camus sätter upp en gräns mellan den absoluta och den relativa rättvisan. Han refererar till sin mor - som när våldsamheterna blossar upp är kvar i Algeriet - och säger i ett berömt citat att han om han måste välja mellan modern och rättvisan så väljer han modern. Azar tolkar in detta i Camus större filosofiska gärning och menar att modern inte bara är den faktiska mamman utan också blir en symbol för oskulden, den oskyldiga. Camus drar en tydlig gräns här, vid respekten för den oskyldiga människans liv, och han uttrycker det som att han förordar en relativ rättvisa - en rättvisa inom vissa gränser - framför en absolut. Fanon ser istället det strukturella våld kolonialismen innebär och menar att detta måste bekämpas, med annat våld om så krävs.

Jag känner stor sympati för Camus resonemang. Han talar själv om en medelhavsmentalitet som mer betonar det relativa, målkonflikterna, om man så vill det reformistiska, som jag tycker det är lätt att identifiera sig med. Samtidigt blir det också uppenbart i läsningen av FJB att Camus misslyckades med att tillräckligt lämna det egna perspektivet och den egna blicken. Han menade absolut att Algeriet måste reformeras men detta var ändå alltid en reformering inom ramen för att landet skulle fortsätta vara en del av Frankrike. Tanken på ett demokratiskt, inkluderande men självständigt Algeriet är märkligt frånvarande.

Fanon kan då läsas som en radikal kritik mot detta. Men det förtar som jag ser det inte kärnan i mycket av det Camus i övrigt argumenterar  för. Den våldsspiral Algeriet kastades in i var en ofattbar tragedi. Ett ständigt försvar för människovärdet, för oskulden, är inte bara i grunden sympatiskt - det är det - utan också en bra grund för en samhällsfilosofi som ser farorna i politiska rörelser som släpper alla hämningar i syfte att uppnå vad de själva definierat som gott (vare sig det sedan är det franska imperiet eller den algeriska nationen som ska försvaras).

På den punkten finns det fortfarande mycket att lära. Michael Azars bok ger en oerhört stimulerande lektion i det ämnet, och en hel del andra också.